医案整理

基本信息

• 患者姓名：郑某
• 性别：男
• 年龄：39岁
• 初诊日期：1973年9月24日

病史

• 病情描述：患者于上月10日作报告后，突然出现右手抬不起来的症状，随后出现两手及脚的震颤、酸麻、疼痛和浮肿，尤以右手及右脚为甚。曾先后跌倒7次，无法自行站立。伴有心悸、失眠、食欲不振等症状。
• 舌象：舌红
• 脉象：脉弦细数

初诊治疗

• 方剂：大定风珠加减
• 药物组成：
  • 炙甘草 15克
  • 白芍 15克
  • 阿胶 10克
  • 生地 15克
  • 麦冬 15克
  • 龟板 15克
  • 鳖甲 15克
  • 生牡蛎 30克
  • 五味子 5克
  • 钩藤 15克
  • 菊花 10克
• 服药天数：21剂
• 治疗效果：手足震颤疼痛基本解除，酸麻大减，浮肿消失，肢力增加，心悸渐止，夜寐已安，知饥思食

复诊信息

• 复诊日期：1974年2月22日
• 病情变化：病已基本痊愈4个多月，现仅有时微感手足震颤
• 伴随症状：心悸，纳差

复诊治疗

• 方剂：健脾益气，敛肝熄风为主
• 药物组成：
  • 党参 15克
  • 白术 15克
  • 云苓 15克
  • 炙甘草 15克
  • 白芍 10克
  • 五味子 10克
  • 山萸肉 15克
  • 黄芪 15克
  • 六曲 10克
  • 谷麦芽各 15克
  • 鸡内金 10克

按语

• 总结：患者经过治疗后，病情得到了显著改善，但仍需继续调理以巩固疗效。