杨某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：43岁
- 职业：干部
- 入院日期：1986年9月3日
- 住院号：30589
主诉与病史
- 主诉：间发乏力，尿检蛋白（±~+）8年余，未积极检查治疗。
- 现病史：半月来烦劳感冒后，出现面部浮胀头晕，入院治疗。
临床表现
- 精神状态：精神委靡，体倦乏力，卧床不起
- 症状：面黄头晕，恶心呕吐，心悸气短，腰膝酸软，大便不畅，小便黄少
- 体征：测血压96/60mmHg, 心率85次/分，呼吸19次/分
- 辅助检查：
- 血常规：血红蛋白67g/L, 白细胞3.2×10⁹/L
- 尿检：蛋白(+)，白细胞少许
- 血生化检查：尿素氮21.42mmol/L, 血肌酐618.81μmol/L, 二氧化碳结合力17.20mmol/L
- 放射性核素检查：两侧肾功能曲线低平
中医诊断
- 诊断：关格
- 西医诊断：慢性肾衰竭
辨证分析
- 证型：素禀薄弱，多年失治，烦劳感冒，致脾肾气虚，湿热浊毒内蕴