陆某 中医医案
基本信息
- 姓名：陆某
- 性别：男性
- 年龄：31岁
- 初诊日期：2009年3月26日
- 主诉：蛋白尿3年
现病史
- 2006年：体检时发现尿中有蛋白(+)。
- 2007年：尿蛋白增至(++)。
- 2008年秋季：咽部不适，泛恶，小便短赤，尿中红细胞10~40个/HP,蛋白(++)，住院作肾穿刺诊断为IgA肾病（局灶节段增生）。
- 2008年秋季至2009年3月：用强的松、雷公藤多苷片治疗4个月未见好转，转为中医药治疗。
初诊（2009年3月26日）
- 主诉：乏力，咽部充血，纳可，大便日1~2次，小便尚多，下肢不肿，面部满月脸。
- 舌苔：薄腻
- 脉象：数细弦
- 检验结果：
- 尿蛋白2.8g/24h
- 红细胞4~7个/HP
- 血胆固醇7.3mmol/L
- 甘油三酯6.8mmol/L
- 低密度脂蛋白4.36mmol/L
- 尿素氮5.6mmol/L
- 血肌酐97μmol/L
- 尿酸336.5μmol/L
- 血压110/80mmHg
- 中医辨证：脾肾气虚，风湿热瘀蕴阻。