医案整理
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：21岁
- 初诊日期：2014年3月9日
主诉与病史
- 主诉：浮肿、腰酸2月余。
- 病史：患者以往经常感冒后出现浮肿、腰酸乏力，口服感冒药及休息后症状缓解，未予重视。今年年初感冒发热，2天后热退，但出现面浮足肿，于1月16日赴外院就诊，尿常规检查：蛋白(++)，有颗粒管型，经中、西药物治疗，尿蛋白始终在(+)以上，并伴有少量颗粒管型；肝功能检查：谷丙转氨酶：150U/L。
现病史
- 刻下症：面白无华，面目浮肿，口澹乏味，腰酸乏力，下肢肿胀，按之没指，小便黄赤，量不多。
- 舌象：舌质澹，苔薄白，有齿痕。
- 脉象：脉濡细。
西医诊断
- 慢性肾小球肾炎
中医诊断
- 诊断：腰痛
- 证属：脾肾气虚、湿热蕴结证
病因病机
- 病因：脾气虚弱，湿浊内生；表卫不固，邪气易袭，蕴结日久而化热。