王某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：72岁
- 初诊日期：2014年6月18日
主诉与现病史
- 主诉：发现血肌酐高4年余。
- 现病史：
- 慢性肾炎病史20年。
- 4年前发现血肌酐：169μmol/L，未予重视。
- 2014年5月20日因泌尿系感染在天津医科大学第二医院住院，检查结果如下：
- 尿常规：PRO:(2+), BLD:(3+), RBC:4~6个/HP
- 24h尿蛋白定量：1.726g
- 血Cr:102.8μmol/L, BUN:7.3mmol/L, UA:388.7μmol/L
- 为进一步治疗，慕名来我院门诊。
- 现症：乏力腰酸，纳可，便秘，每日1次，夜尿4次，舌澹红苔薄，双下肢肿，BP:140/100mmHg。
既往史
- 既往史：血压高由妊娠期高血压症至今40余年。
中医诊断
- 中医诊断：肾衰病。
证候诊断
- 证候诊断：肾虚血瘀，湿浊内蕴。
西医诊断
- 西医诊断：慢性肾衰竭；高血压。
辨证分析
- 辨证分析：
- 患者老年女性，脾肾亏虚。
- 脾胃中焦之气不足，中焦运化无力，四肢失于濡养，故见乏力、便秘之症状。
- 肾虚失于固摄，故夜尿4次。