赵某医案

基本信息

• 患者姓名：赵某
• 性别：男
• 年龄：53岁
• 职业：宾川县鸡足山派出所工作人员
• 就诊时间：1982年8月21日

初诊情况

1. 主诉

胸闷、气促、上腹部不适

2. 体征

• 神志清楚合作
• 急性病容
• 体温：36.8℃
• 脉搏：110次/分
• 血压：13.6/11.2kPa
• 心音低钝，心律齐
• 肺部检查（-）
• 肝肋下5厘米

3. 实验室检查

• 血常规：
  • 白细胞：10x10⁹/L
  • 中性粒细胞：84%
  • 淋巴细胞：16%
• 红细胞：3.51x10¹²/L
• 血红蛋白：113g/L
• 肝功能：
  • 凡登白试验直接即刻阳性
  • 间接强阳性
  • 黄疸指数：81单位
  • 麝香草酚浊度：7单位
  • 硫酸锌浊度：12单位
  • 麝香草酚絮状：+
  • 谷丙转氨酶：500单位以上

4. 辅助检查

• 心电图：窦性心律，低电压，第Ⅰ度房室传导阻滞，TL1、avL、V5低平
• X线胸片：左、右心室扩大

5. 初步诊断

病毒性心肌炎（CoxakicA9型病毒）

复诊情况

1. 证见

• 身热不甚
• 咳嗽气喘
• 喉间痰声漉漉
• 神志昏迷
• 巩膜、皮肤、爪甲黄染
• 四肢浮肿微凉
• 小便色黄短少
• 苔黄垢腻
• 脉滑数

2. 辨证

湿热酿痰蒙闭心包

3. 治法

开窍涤痰，芳香化浊，清利湿热

4. 处方

• 石菖蒲：3克
• 郁金：18克
• 贝母：9克
• 瓜蒌壳：12克
• 茵陈：18克
• 泽泻：18克
• 猪苓：12克
• 栀子：18克
• 杏仁：12克
• 局方至宝丹：三丸（分冲）
• 水煎取250毫升，每次50毫升，三小时服一次

二诊情况

1. 服药后反应

• 体温：38.2℃
• 神志渐清（但时清时昧）
• 黄疸反而加深
• 其余诸证悉减

2. 处方调整

• 以原方再进二剂
• 体温降至正常
• 神志全清
• 黄疸渐退

3. 后续治疗

• 以原方去至宝丹服15剂后，黄疽全退
• 后以益气养心，调理善后

疗效

痊愈出院，两年来多次随访，身体一直健康并恢复工作

按语

1982年8月宾川县鸡足山发生暴发性病毒性心肌炎20例，曾在患者血中分离到CoxakicA9型病毒，该型病毒目前国内外第二次证实能引起急性心肌炎暴发流行。笔者在具体诊治过程中，根据患者（住院16例）不同的临床表现，分为以下四型辨证治疗，即湿热酿痰上蒙心营型、心阴虚损型、心阳虚衰型、心阴心阳两虚型。本例按湿热酿痰上蒙心包辨证，采取开窍涤痰，芳香化浊，清热利湿之法治疗，疗效较为显著，故获痊愈。