医案整理
基本信息
- 患者姓名：石某
- 性别：女
- 年龄：67岁
- 病历号：1406
- 初诊日期：2014年3月11日
病情描述
1. 初诊症状
- 主要症状：胃脘灼痛，泛酸嘈杂，口干口苦
- 诱因：饮食失节，食用辛辣刺激食物，情志不舒
- 检查结果：胃底、体黏膜充血，黏液湖清，量中等。胃角呈弧形，黏膜光滑，胃窦小弯侧可见一约3cm×4cm溃疡，形态不规则，周围黏膜呈结节样隆起
- 西医诊断：胃溃疡
- 中医诊断：胃痛，证属肝胃郁热
2. 治疗方案
- 方剂：丹栀逍遥散合左金丸
- 药物组成：
- 丹皮9g
- 栀子9g
- 当归9g
- 白芍12g
- 柴胡9g
- 薄荷3g（后下）
- 黄连9g
- 吴茱萸3g
- 炙甘草6g
- 茯苓9g
- 白术9g
- 元胡6g
- 香附9g
- 生姜三片
- 大枣四枚
- 用法：五剂，水煎服，日一剂，分三次服用
3. 二诊
- 症状变化：嗳气，吞酸缓解，胃脘疼痛仍存在，恶心
- 调整方案：加半夏，竹茹，元胡加为9g
- 用法：继续五剂
4. 三诊
- 症状变化：诸症好转