中医医案
基本信息
- 患者姓名：患儿某
- 性别：男
- 年龄：18个月
- 初诊日期：2014年4月17日
主诉
咳嗽，喘息2月余。
病史
- 2个多月前：因发热、咳嗽、喘息至当地医院入院治疗，西医诊断：肺炎合并心力衰竭。抗感染、抗炎、支持治疗21d后好转出院。
- 5d后：咳嗽、喘息再作，入院1周后咳嗽减轻，出院1d后咳嗽、喘息加重，再次入院治疗，10余日未见明显缓解。
- 转至北京儿童医院：诊断为：闭塞性毛细性支气管炎，经甲强龙等系统治疗后，好转出院。
刻下症状
- 咳嗽：有痰，不能自行咳出
- 喘息：稍活动后明显，喉间可闻及痰鸣音
- 鼻部症状：揉鼻，流浊涕，喷嚏
- 无发热，无恶心呕吐
- 纳寐可，二便调
- 精神不振，语声低微
- 咽红，舌质淡，苔薄腻
- 指纹沉紫，两肺呼吸音粗糙，右肺广泛性细湿啰音
- 面部两耳湿疹，色偏红
中医诊断
- 中医诊断：哮喘（痰热内阻，肺络闭郁证）
- 西医诊断：闭塞性毛细支气管炎
辨证分析
- 辨证：咳嗽、喘息已有2个多月，虽正气已伤，但邪实闭肺仍是主要矛盾，结合舌脉辨证当属痰热内阻，肺络闭郁