张某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：76岁
- 初诊日期：2006年3月24日
既往病史
- 既往有高血压病
- 1年前突发左侧肢体活动不利，行头颅CT检查示：多发性腔隙性脑梗死、脑萎缩
- 住院好转后遗留左侧肢体乏力
本次就诊情况
- 主要症状：近日查心电图示：窦性心动过缓58次/分，颈动脉超声示：两侧颈动脉硬化伴斑块形成
- 现症：就诊时查血压140/60 mmHg, 精神萎靡，时而欲哭，头晕，胸闷心悸，左侧肢体活动不利，语言不利
- 家属诉：近期性格出现明显改变，情绪低落，时而欲哭，思维紊乱
- 夜间症状：烦躁难以入睡，乱梦纷纭
- 舌象：舌红、苔薄黄
- 脉象：脉小弦
辨证分析
- 辨证：气虚血瘀之证