医案整理
基本信息
- 患者姓名：刘某
- 性别：男
- 年龄：57岁
- 初诊日期：2008年12月17日
主诉与现病史
- 主诉：反复发作左胸憋闷，气短10余年，加重半个月。
- 现病史：
- 患者平素嗜食肥甘，长期吸烟饮酒，曾因胃癌行切除术。
- 素日工作劳累。
- 10余年前急促行走时，突发胸闷，气短，休息约10min后缓解，当时未予治疗。
- 此后每遇劳累，胸闷气短反复发作，休息后症状缓解。
- 曾于某医院诊为冠心病心绞痛，住院治疗3个月，效果欠佳。
- 近半个月来，工作劳累，胸闷气短，发作次数增多，并伴有全身乏力，纳眠可，大小便自调。
刻下症
- 症状：胸闷气短，全身乏力，面色㿠白，神志清楚，体态中等，声音清晰，舌质暗红，舌体胖大，舌苔厚腻，脉象弦滑。
- 检查：
- 心率：80次/min, 律齐
- 血压：110/70mmHg
- 体温：正常
- 2008年2月15日心电图：ST段压低
- 冠脉双源CT：冠脉多处钙化，前降支、回旋支有两处狭窄
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛
- 证属：心脾虚弱，湿瘀阻络型