孔某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：23岁
• 初诊日期：2007年11月3日

主诉及现病史

• 患者体质较弱，消瘦。
• 平时月经后期，量少，1天净，色淡，乏力，腰膝酸软。
• 末次月经：2007年10月13日。
• 舌苔薄白，脉沉无力。
• 诊断：月经过少。
• 辨证：心脾两虚，冲任不足。
• 治则：益气健脾，调补冲任。

初诊（2007年11月3日）

• 处方：
  • 生地黄、党参、枸杞、黄芪、山药各15克
  • 当归、菟丝子、女贞子、旱莲草、陈皮、熟地黄各12克
  • 炒白术、川芎、白芍、醋香附、红花、茯苓各10克
  • 甘草3克
• 用法：水煎服，每日1剂。
• 处方组成解释：益气健脾，调补冲任。

二诊（2007年11月10日）

• 患者服药平稳，腰膝酸软减轻。
• 考虑为经前期，上方加重活血通经之剂以催促经来。
• 处方：
  • 生地黄、党参、枸杞、黄芪、当归、山药各15克
  • 菟丝子、女贞子、旱莲草、陈皮、川牛膝、熟地黄各12克
  • 川芎、赤芍、醋香附、红花、桃仁各10克
  • 益母草20克
  • 甘草3克
• 用法同前。
• 处方组成解释：活血通经，催促经来。

三诊（2007年11月19日）

• 昨日月经来潮，经量较前增多，无腹痛，轻微腰酸。
• 憋气有所改善。
• 改用益气健脾、调补冲任法治之。
• 处方：
  • 生地黄、党参、枸杞、黄芪、山药各15克
  • 当归、菟丝子、女贞子、旱莲草、熟地黄各12克
  • 炒白术、白芍、醋香附、茯苓各10克
  • 阿胶（烊化）9克
  • 甘草3克
• 用法同前，20天左右服完。
• 处方组成解释：益气健脾，调补冲任。

四诊（2007年12月20日）

• 患者服药平稳，腰膝酸软消失，不再乏力，精神转佳。
• 昨日月经来潮，经量已达正常水平。
• 效不更方，嘱患者月经过后再服上方10剂，巩固疗效。

按语

• 患者体质较弱，消瘦，平时月经后期，量少，1天净，色淡，乏力，腰膝酸软。末次月经2007年10月13日。舌苔薄白，脉沉无力。诊断：月经过少。辨证：心脾两虚，冲任不足。治则：益气健脾，调补冲任。