张震验案1则
病例信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：49岁
- 初诊日期：2011年1月25日
主诉
头昏烘热加重1周。
病史
- 月经情况：月经后期10余天，经量少，经来淋漓不尽，缠绵10多天，这种情况已有4年之久。
- 伴随症状：常感烘热阵发、手足心热、心烦易怒、失眠多梦、心胸闷胀不适。
- 近期症状：近1周来，烘热汗出更甚，头昏头晕乏力明显加重，伴失眠多梦、耳鸣腰酸、皮肤瘙痒、口咽干燥、便秘尿黄。
诊治经过
- 就诊医院：多次到医院诊治。
- 治疗情况：用过强力脑清素片、谷维素片等数十种药物，效果不好。
- 推荐来源：经同事推荐，今来求治。
一般情况
- 患者情况：患者一般情况可，平素多虑善忧，易生气，身体基本健康，未患过严重的急慢性疾病。
望闻切诊
- 神志：神志清楚，反应灵敏，语言流畅，对答准确。
- 面容：面容忧愁，面色萎黄，瘦高体形。
- 呼吸：呼吸均匀自如，气管居中。
- 胸腹部：胸腹部外形如常，未见包块肿物。
- 腹部：腹肌柔软无反跳痛，肝脾未触及，胆囊区无压痛。
- 腰膝关节：腰膝关节无畸形，活动自如。
- 皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染瘀斑。
- 舌象：舌质澹红、苔薄白。
- 脉象：脉细弦。
辨证分析
- 病因：患者平素多忧愁，易生气，肝之疏泄功能失调，条达失和而成肝郁。
- 病机：烘热汗出，手足心热，知其阴虚火旺，虚火外越。
- 症状：头昏、头晕、耳鸣乃肾精不足，不能濡养空窍；失眠多梦，心烦易怒，为精血亏少，心肝失养。
- 并发症：肾阴虚，虚火内扰则腰酸，口咽干燥，便秘尿黄；阴虚血燥生风，故皮肤瘙痒。
- 舌脉：舌澹红、苔薄白，脉细弦，是肾阴不足、肝气郁滞之象。
- 西医诊断：更年期综合征。
- 中医诊断：绝经前后诸证。
- 证属：肝郁气滞，阴虚内热。