董某医案

一诊

• 基本信息：

  • 姓名：董某
  • 年龄：22岁
  • 初诊日期：2012年4月25日

• 主诉：

  • 镜下血尿伴蛋白尿1年

• 现病史：

  • 2011年6月，因急性胃肠炎就诊于天津医科大学总医院，查尿常规：PRO:(3+), BLD:(3+)，未系统治疗。
  • 2011年7月18日，就诊于附近医院，查尿常规：PRO:(1+), BLD:(3+)，诊断“慢性肾炎”，予肾炎康复片、维生素C治疗，未见好转。
  • 2012年4月25日，来我院请张宗礼主任会诊，予中药汤剂、雷公藤多苷片治疗，2个月后，复查尿常规：(-)，即停服雷公藤多苷片，继服汤药至今，期间曾于感冒时查尿常规：PRO:(1+), BLD:(1+)。尿常规：PRO:(±)，BLD:(1+)~(2+)。

• 现症：

  • 晨起喷嚏、流涕
  • 咽痒时作
  • 无发热
  • 纳可
  • 尿量可
  • 大便日1行
  • 舌红苔薄黄
  • 脉细数

• 既往史：

  • 2010年6月~2011年5月反复发作扁桃体肿大伴低热，未重视

• 辅助检查：

  • 天津医科大学总医院2012年4月14日，尿常规+沉渣：PRO:(±)，BLD:(3+)，RBC:124.5/μl，RBC:(高倍)22.4个/HP，相差镜检：提示肾性红细胞。
  • 肾功能未见明显异常

• 中医诊断：

  • 尿血

• 证候诊断：

  • 脾肾亏虚，肾虚血瘀

• 西医诊断：

  • 慢性肾炎

治疗方案