蔡某 慢性结肠炎医案
基本信息
- 患者：蔡某，女，60岁，退休教师
- 初诊日期：1997年8月5日
病史与症状
- 病史：3年前秋冬时节饮食寒凉后出现腹痛、腹泻，当地医院诊断为急性胃肠炎，给予消炎解痉对症治疗后症状缓解。此后，经常出现腹痛、腹泻，稍有不慎，症状即反复，日解稀便3~8次，伴肠鸣腹痛，甚则痛如刀绞。
- 诱因：进食油腻或肉、蛋食品则痛泻加剧。
- 既往治疗：曾应用抗生素、甲氧氯普胺、654-2等西药，及中药枳术丸、香砂六君丸、痛泻要方等加减治疗，无明显效果。
- 检查结果：我院肠镜示：慢性结肠炎。
初诊情况
- 主诉：脘腹冷痛，脐周为甚，腹软喜按，得暖则舒，纳呆便溏，晨起不甚，日行5~6次，面色少华，头昏乏力，四肢欠温，时或腰痛，口澹无味。
- 舌脉：舌澹胖舌边有齿痕，苔滑润，脉沉细弱。
- 诊断：泄泻，证属湿邪困滞、脾肾阳虚。