中医医案整理
案例基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：34岁
- 初诊日期：1994年8月5日
临床表现
- 主要症状：婚后6年不育，夫妻同居，性生活正常，未行避孕，女方妇检正常。
- 精液常规检查结果：
- 精液量：5毫升
- pH：7.2
- 液化时间：20分钟
- 活动力：(++)
- 活率：80%
- 畸形率：20%
- 计数：30×10°/升
- 顶体酶平均反应率：80%
- 平均反应直径：30μm
- 精子前向运动速度：24μm/s
- 血清、血浆抗精子抗体：均为阴性
诊断
- 西医诊断：精子过多症
- 中医诊断：肾精亏虚，湿热内蕴
证候分析
- 主症：腰膝酸软，头昏乏力，时有耳鸣，口中黏腻，肢倦嗜睡
- 舌脉：舌淡苔薄白根腻，脉细弦