中医医案
患者信息
- 姓名：某
- 性别：女
- 年龄：35岁
- 职业：某外企前台工作人员
主诉
腹泻、腹痛反复发作半年，加重3天。
病史
- 发病时间：半年前
- 诱因：工作劳累，饮食不规律
- 症状：大便溏薄，后泄泻愈加明显，尤以劳累、情绪波动后为甚
- 加重时间：3天前与人争吵后腹泻加重
现症
- 腹泻、腹痛，以右下腹疼痛为剧
- 泻后痛减
- 形体适中
- 急躁易怒
- 两胁胀痛
- 纳差
- 口中黏腻
- 舌根部有片状小溃疡生成
- 小便色赤
- 大便溏，3～4次／天
- 失眠多梦
- 舌质红
- 苔黄腻
- 脉弦，滑数
- 腹部无压痛反跳痛
- 胃镜示：所见上消化道黏膜未见异常
- 肠镜示：所见结肠黏膜未见异常
西医诊断
- IBS-D
中医诊断
- 诊断：泄泻
- 证属：肝郁脾虚，郁而化热，致心火炽盛，湿热内蕴