医案整理

患者信息

  • 姓名:张某某
  • 性别:男
  • 年龄:31岁
  • 职业:成县县委干部
  • 初诊日期:1970年8月8日

主诉

腹痛、吐泻5小时。

病史

  • 发病时间:入院前一天下午
  • 诱因:食用甜瓜、桃子、凉面后
  • 症状发展
    • 感觉肚子不适
    • 晚上开始腹痛,逐渐发展为上腹部及围脐绞痛
    • 恶心呕吐
    • 肠鸣腹泻
    • 一夜腹泻、呕吐各12次
    • 吐出物为胃内容物,伴有绿色苦水
    • 泻出物为黄色水样稀便,无脓血
    • 头昏
    • 全身酸困乏力
    • 口渴但饮水即吐

既往治疗

  • 治疗情况:在门诊注射阿托品、口服黄连素无效

体征

  • 体温:37.5℃
  • 舌苔:黄
  • 脉象:数,82次/分
  • 血压:120/80mmHg
  • 发育:正常
  • 营养:欠佳
  • 神志:清楚
  • 面容:急性病容
  • 体位:俯卧呻吟
  • 压痛:左上腹及脐周有明显压痛
  • 肠鸣音:亢进
  • 肝脾:未触及
  • 化验
    • 大便稀黄
    • 红细胞(+),未消化食物(++)

西医诊断

  • 诊断:急性胃肠炎

中医辨证

  • 辨证:饮食不洁,邪犯胃肠

治疗方案

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