医案整理
患者信息
- 姓名：张某某
- 性别：男
- 年龄：31岁
- 职业：成县县委干部
- 初诊日期：1970年8月8日
主诉
腹痛、吐泻5小时。
病史
- 发病时间：入院前一天下午
- 诱因：食用甜瓜、桃子、凉面后
- 症状发展：
- 感觉肚子不适
- 晚上开始腹痛，逐渐发展为上腹部及围脐绞痛
- 恶心呕吐
- 肠鸣腹泻
- 一夜腹泻、呕吐各12次
- 吐出物为胃内容物，伴有绿色苦水
- 泻出物为黄色水样稀便，无脓血
- 头昏
- 全身酸困乏力
- 口渴但饮水即吐
既往治疗
- 治疗情况：在门诊注射阿托品、口服黄连素无效
体征
- 体温：37.5℃
- 舌苔：黄
- 脉象：数，82次/分
- 血压：120/80mmHg
- 发育：正常
- 营养：欠佳
- 神志：清楚
- 面容：急性病容
- 体位：俯卧呻吟
- 压痛：左上腹及脐周有明显压痛
- 肠鸣音：亢进
- 肝脾：未触及
- 化验：
- 大便稀黄
- 红细胞(+)，未消化食物(++)
西医诊断
- 诊断：急性胃肠炎
中医辨证
- 辨证：饮食不洁，邪犯胃肠