医案整理
患者信息
- 姓名:张某某
- 性别:男
- 年龄:31岁
- 职业:成县县委干部
- 初诊日期:1970年8月8日
主诉
腹痛、吐泻5小时。
病史
- 发病时间:入院前一天下午
- 诱因:食用甜瓜、桃子、凉面后
- 症状发展:
- 感觉肚子不适
- 晚上开始腹痛,逐渐发展为上腹部及围脐绞痛
- 恶心呕吐
- 肠鸣腹泻
- 一夜腹泻、呕吐各12次
- 吐出物为胃内容物,伴有绿色苦水
- 泻出物为黄色水样稀便,无脓血
- 头昏
- 全身酸困乏力
- 口渴但饮水即吐
既往治疗
- 治疗情况:在门诊注射阿托品、口服黄连素无效
体征
- 体温:37.5℃
- 舌苔:黄
- 脉象:数,82次/分
- 血压:120/80mmHg
- 发育:正常
- 营养:欠佳
- 神志:清楚
- 面容:急性病容
- 体位:俯卧呻吟
- 压痛:左上腹及脐周有明显压痛
- 肠鸣音:亢进
- 肝脾:未触及
- 化验:
- 大便稀黄
- 红细胞(+),未消化食物(++)
西医诊断
- 诊断:急性胃肠炎
中医辨证
- 辨证:饮食不洁,邪犯胃肠