冯某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：27岁
• 初诊日期：1998年10月5日

主诉

入睡困难半年，加重1周。

现病史

• 发病时间：半年前
• 诱因：无明显诱因
• 症状：入睡困难，时好时坏，与工作、情绪、饮食无明显关系
• 加重时间：近1周来病情加重

刻下症

• 入睡困难：入睡后睡眠不实，梦多，易醒
• 睡眠时间：每夜约睡4小时左右
• 伴随症状：
  • 头晕
  • 健忘
  • 纳呆
  • 大便干燥：1周1行
  • 小便：正常

舌脉象

• 舌象：舌红
• 苔象：苔薄黄
• 脉象：脉细

中医诊断

• 诊断：失眠（心肾不交）

西医诊断

• 诊断：神经衰弱

治疗方案