病案摘要
基本信息
- 患者姓名：刘某
- 性别：女
- 年龄：32岁
- 就诊日期：2006年3月6日
主诉与病史
- 主诉：患者3年前因感冒、发烧引起胸闷、气短，当时在省医院住院治疗，诊断为病毒性心肌炎，经治疗症状好转出院。1个月前又因为工作劳累出现心慌、胸闷、气短，活动后加重，为求中医治疗而就诊。
现病史
- 刻下症：心悸，胸闷，善太息，乏力，伴头晕，口渴喜饮，二便调，舌红少苔，脉细促。
- 查体：两肺呼吸音清，未闻及罗音，心率107次/分，未闻及杂音。心电图示：频发房性早搏，多导联ST-T异常。
- 诊断：病毒性心肌炎后遗症。
辨证分析
- 证属：宗气下陷，津气不足。
- 病因：患者为青年女性，病久又劳倦导致心肺气虚，宗气不足之证。气虚则心失所养而心悸、胸闷、气短，津液亏虚则口干，宗气不足，清窍失养则头晕。
- 舌脉：舌红少苔，脉细促均为宗气下陷，津气不足证。