王某 水肿病案

一诊

• 基本信息：

  • 性别：女
  • 年龄：17岁
  • 初诊时间：2014年7月23日

• 主诉：间断浮肿4年。

• 现病史：

  • 4年前因感冒后发现眼睑及双足踝肿，就诊于当地医院，查尿常规：PRO:(3+), BLD:(3+)，诊断为“肾炎”，未治疗。
  • 之后一直就诊于我院门诊，服中药、雷公藤多苷片、马替麦考酚脂胶囊治疗。

• 现症：

  • 晨起眼睑浮肿，尿中泡沫多，偶有足踝水肿。
  • 纳可，寐安，二便调。
  • 舌红苔薄白，脉弱。

• 辅助检查：

  • 2014年7月23日尿常规：PRO:(3+)。
  • 生化全项：STP:47.6g/L, A:23.9g/L, ALT:14U/L, AST:17U/L, BUN:1.55mmol/L, Cr:38.6umol/L。
  • 24h尿蛋白定量：4.32g。
  • 尿液四项：β2-MG:0.4mg/L, α1-MG:5.3mg/L, 尿转铁蛋白：67.5mg/L, 尿微量白蛋白：518.9mg/L。

• 中医诊断：水肿。

• 证候诊断：肾虚血瘀，水湿内停。

• 西医诊断：肾病综合征。

治疗方案