中医医案
患者信息
- 姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：67岁
- 初诊日期：2005年4月8日
主诉
胸闷心慌2月余，伴间断双下肢浮肿。
现病史
- 既往病史：
- 12年前因头晕胸闷确诊为高血压病，未规律服药，血压最高达180/110mmHg。
- 近3年天气变化则出现胸闷、气短，口干，规律服用降压0号、寿比山、欣然等降压药，血压维持在130
150/8090mmHg之间。 - 近2月觉胸闷气短加重，伴心慌，心下动悸，多梦，口干，双下肢浮肿，大便不成形。
- 2000年体检发现肝内血管瘤。
- 2001年因睡眠呼吸暂停综合征行喉部整形术，并发现血肌酐偏高，2005年体检时肌酐150μmol/L。
- 吸烟史30年，已戒2年，少量饮酒。
体征
- 面色：皖白
- 颜面双下肢：轻度浮肿
- 舌象：质澹胖，边有齿痕，苔白腻滑
- 脉象：沉细数，右虚大弦
辅助检查
- 心超提示：主动脉瓣、二尖瓣钙化，左心房、左心室扩大，EF45%。
- 西医诊断：高血压病3级，高血压性心脏病，心律失常，心功能Ⅲ级。
初诊
- 辨证：脾肾阳虚，水气内停，水饮凌心。