王某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：45岁
• 初诊日期：2006年2月6日
• 发病节气：立春后2天

主诉

左肺鳞癌手术，化疗后半年。

现病史

• 发病时间：2005年5月，出现干咳，未予重视。
• 加重时间：2005年7月，出现左侧胸痛。
• 确诊时间：2005年8月，拍胸片示：左侧胸腔中量积液，局部穿刺并病理示：鳞状细胞癌Ⅱ级。
• 治疗情况：全身化疗3次，局部化疗2次。
• 骨扫描结果：2005年9月14日，左侧第4、10后肋，右股骨上段、右股骨下端骨代谢活跃，考虑“肿瘤骨转移”可能。
• 现症：左侧胸背疼痛，不能平卧，声音嘶哑，无咳嗽咳痰，无胸闷气短，纳可，夜休差，二便调。

初诊情况

1. 临床表现

• 左侧胸背疼痛，不能平卧
• 声音嘶哑
• 干咳无痰
• 乏力
• 纳可
• 夜休差
• 二便调

2. 体征

• 面色皖白
• 表情痛苦
• 双目少神
• 形体消瘦
• 声音嘶哑

3. 舌脉

• 舌质红
• 苔薄白
• 脉沉细

4. 实验室和其他检查报告

• 病理报告提示：左肺上叶鳞状细胞癌Ⅱ级。
• 骨扫描：左侧第4、10后肋、右股骨上段、右股骨下端骨代谢活跃，考虑骨转移。

5. 诊断

• 左肺鳞癌
• 脏腑功能减退
• 气血亏虚
• 肺阴不足
• 气道失润，声音嘶哑
• 干咳无痰
• 肺居胸中，局部阻塞不通，不通则痛，左侧胸背疼痛
• 化疗暗耗气血，周身失养，全身乏力，面色皖白，形体消瘦
• 舌质红为阴虚之象，脉沉细主气阴双亏

6. 治疗方案

• 方拟一贯煎加减
• 处方：
  • 沙参 30g
  • 麦冬 30g
  • 当归 10g
  • 生地 10g
  • 川楝子 6g
  • 枸杞子 15g
  • 黄芪 60g
  • 女贞子 30g
  • 僵蚕 10g
  • 浙贝母 15g
  • 乌蛇 10g
  • 蜈蚣 2条
  • 土鳖 10g
  • 葶苈子 15g
  • 生薏仁 30g
  • 龙葵 30g
  • 百合 30g
  • 大枣 3枚
• 12剂，日1剂，水煎服，早晚分服
• 忌食辛辣刺激之品，忌烟酒

7. 特殊医嘱

• 嘱其多喝水，避免跌扑，以防发生骨折

二诊情况

1. 服用前方后症状

• 左侧胸胁疼痛，阵发性加剧
• 声音嘶哑
• 全身乏力
• 夜休差
• 大便干，2~3日一行

2. 复查情况

• 2006年2月14日，在西安某医院复查示左侧胸腔积液，并门诊抽放胸水1700ml

3. 诊断调整

• 肺脾肾俱虚
• 水湿代谢失常
• 水湿停聚胸胁

4. 治疗方案调整

• 原方加冬瓜仁 30g, 大腹皮 12g, 牛膝 15g

5. 特殊医嘱

• 嘱其家属加强护理，防止跌扑

按语

• 该患者诊断明确，即左肺鳞癌，且行全身化疗，致气血暗耗，脏腑受损，肺脾肾俱虚，尤以肺阴不足突显，故选择一贯煎加减以滋阴润肺，扶正固本。
• 服药后症状缓解不明显，且左侧胸腔积液增多，分析为肺脾肾俱虚，水湿代谢异常所为，故原方加冬瓜仁、大腹皮、牛膝等以加强利水逐饮之效。
• 本案临证思辨特点：积证行化疗后，脏腑亏虚，气血暗耗，肺癌尤以阴伤为主，故治疗多选用一贯煎滋阴润肺。