医案整理
基本信息
- 患者姓名：邹某
- 性别：男
- 年龄：69岁
- 籍贯：湖南邵阳
- 就诊医院：湖南中医药大学第一附属医院肝病科
- 住院号：237378
- 初诊日期：2009年11月11日
一诊情况
主诉
因发现乙肝标志物阳性14年，间断乏力、右胁肋不适3年入院。
现病史
1995年体检发现HBsAg阳性。2006年1月起，无明显诱因间断出现右胁胀痛不舒及体倦乏力，经B超、CT确诊为原发性肝癌，于湖南省肿瘤医院行射频、介入治疗，肿瘤无复发转移征象。现患者一般情况可，间断有疲倦及右胁不适，近1个月来外感受凉后上症明显加重特来就诊。
入院症见
- 倦怠乏力
- 纳差
- 口干口苦
- 右胁肋偶不适
- 稍咳
- 腹饱胀
- 二便可
- 夜寐安
查体
- 慢性肝病面容
- 余无阳性体征
辅助检查
- 上腹部CT平扫+增强：肝右叶低密度灶较前无明显变化，边界较清楚、密度较均匀、增强扫描未见明显强化
- 肝功能正常
- HBV-DNA(-)
- HBV-M“小三阳”
西医诊断
- 原发性肝癌介入术后
中医诊断
- 肝岩
辨证
- 肝胆湿热
- 瘀血内阻