乙肝肝硬化医案

患者信息

• 姓名：陈某
• 性别：女
• 年龄：46岁
• 初诊日期：2012年10月12日

主诉

• 发现乙肝28年，面肿、失眠半年。

病史

• 28年前：体检发现乙肝“大三阳”。
• 10个月前：肝功能异常，ALT 120U/L, HBV-DNA 2.61×10^8 copies/mL，服用恩替卡韦治疗至今。
• 近半年：
  • 乏力
  • 颜面微肿
  • 口中有异味
  • 口苦
  • 失眠
  • 心烦易怒
  • 四肢酸困
  • 排便不畅
  • 月经量少

体征

• 脉象：沉滑
• 舌象：质澹红，苔白腻

辅助检查

• 彩超提示：肝弥漫性损伤、脾大、早期肝硬化、胆囊壁毛糙。
• 肝功能：ALT正常，GGT 70U/L
• 两对半：仍为“大三阳”
• HBV-DNA：未给出具体数值

按语

• 患者长期乙肝“大三阳”，肝功能异常，现症见面肿、失眠、口苦、心烦易怒等，考虑为肝脾不和，湿热内蕴。治疗应以疏肝理气、清热利湿为主。