医案整理
基本信息
- 患者姓名：高某
- 性别：男
- 年龄：58岁
- 初诊日期：2006年3月17日
主诉
患者发现“大三阳”3周，腹胀，肝区疼痛。
既往史
无特殊。
体征
- 巩膜：轻度黄染
- 腹部：平软，肝于肋下2cm、剑下3cm可触及，脾于肋下4~5cm可触及，质较硬
- 腹水征：阳性
- 乙肝五项：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)
- 肝功能：ALT 67，AST 84
- HBV-DNA：1.23×10^4 cop/ml
- AFP：76.49
- 舌象：紫暗，苔薄白
- 脉象：弦滑
诊断
- 中医诊断：肝郁脾虚臌胀（乙肝肝硬化）