张学文医案
患者信息
- 姓名：张××
- 性别：女
- 年龄：30岁
- 职业：某厂检验科技术员
初诊信息
- 时间：1980年3月28日
- 主诉：
- 自1975年患急性黄疸性肝炎后，常觉乏困无力，颜面、下肢水肿，劳则加重，食欲不振，腹部胀满，连及两胁，大便不调，时干时稀，小便量少，月经推后量少。
- 现病史：
- 自今年元月以来，两胁下自觉饱胀支撑，隐隐作痛，部位不移，且腹胀日渐加重，时有振水音，饮食明显减少，易动气烦躁，面部发暗青，形体消瘦。
- 体征：
- 肝功检查：黄疸指数正常，丙氨酸转氨酶175单位，麝香草酚浊度试验9单位，硫酸锌浊度试验19单位，血清总蛋白量7.60g/dl, 白蛋白3.55g/dl, 球蛋白4.05g/dl, 肝大肋下1cm, 剑下2.5cm, 脾脏增厚4cm。
- 诊断：早期肝硬化
- 治疗效果：治疗效果不理想，转中医诊治。
诊见
- 面色：萎黄晦暗
- 形体：消瘦
- 腹：稍膨隆
- 肝区：压痛明显
- 脾：大可及，质硬，触则疼痛
- 下肢：水肿
- 舌象：质紫黯，舌底有瘀丝
- 苔象：薄白
- 脉象：沉弦无力
辨证
- 证型：肝气郁久，血瘀不行，损及脾气，发为积聚