医案整理

基本信息

• 患者姓名：王某
• 性别：男
• 年龄：3岁
• 病历号：491681
• 初诊日期：1985年3月15日

主诉及病史

• 主诉：患儿1月前发热腹痛，恶心不吐，尿黄，食欲不振。
• 既往诊断：传染病院化验黄疸指数正常，肝功三项均异常，诊断为肝炎。
• 调治情况：调治20余日，仍心烦，纳食不香，大便正常。

体征

• 面色：黄暗
• 两眼巩膜：不黄
• 舌象：质微赤，苔薄白，舌根部苔厚垢
• 精神状态：尚好
• 脉象：弦数

辨证

• 辨证：表里俱病，表邪未解，遗热在内。

治疗方案