高某医案

基本信息

• 患者：高某，男，31岁
• 就诊时间：2003年9月

初诊情况

1. 主诉

• 患者感到疲乏无力，右胁胀痛不适。

2. 既往史

• 至西安市第二医院求治。
• 乙型肝炎抗原抗体检测：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)。
• 肝功能基本正常。
• B超检查示：肝光点增多。
• HBV DNA 1.3×10。

3. 治疗情况

• 自行口服护肝片后症状缓解。

4. 近期症状

• 因感冒患者感到右胁胀痛，胃脘胀闷，身困乏力，纳差，大便先干后稀。

5. 体征

• 肝功能基本正常。
• 乙型肝炎抗原抗体检测：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)。
• HBV DNA 3.1×10^5。
• 临床症见：右胁呈阵发性胀痛不适，伴身困乏力，纳差腹胀，口澹无味，面色无华，大便溏薄。
• 舌质澹红，苔薄白，脉弦细。

6. 西医诊断

• 病毒性肝炎（乙型、慢性、轻度）。

7. 中医诊断

• 胁痛（肝郁脾虚型）。

8. 治则治法

• 柴芍六君子汤加味。

9. 处方

• 柴胡10g, 白芍12g, 陈皮12g, 清半夏10g, 党参15g, 茯苓15g, 白术30g, 炙甘草5g, 连翘10g, 虎杖10g, 麦芽30g, 炙黄芪30g, 山药15g, 白扁豆15g, 瓜蒌15g, 败酱草10g。

二诊情况

1. 服药后症状变化

• 服上药7剂后，右胁胀痛及疲乏无力感减轻，大便调。
• 舌质澹红，苔薄白，脉弦。

2. 处方调整

• 柴胡10g, 白芍10g, 陈皮12g, 清半夏10g, 党参15g, 茯苓10g, 白术30g, 炒山药30g, 虎杖10g, 黄芪15g, 丹参10g, 白扁豆15g, 瓜蒌10g, 败酱草15g。

3. 继续治疗

• 随证加减继用原方连用3个月。
• 复查肝功能正常，HBVDNA 1.1×10^3。
• 乙型肝炎抗原抗体检测：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)。

按语

• 肝病的发展，可以波及多个脏腑，甚至全身，虽然肝病后可影响各个脏腑，首先脾胃，肝病传脾，《金匮要略》早已阐明。
• 同时认识到调理脾胃对治肝的益处，脾胃得运，食谷入胃，化生精微，正气强盛足以抗邪。
• 本例患者肝郁与脾虚并重, 方用逍遥散加味; 大便溏用柴芍六君子汤加味；性情急躁用归芍六君子汤加味；肝郁为主，脾虚不明显，柴胡疏肝散调之。
• 随证加抑制乙型肝炎病毒的药物，常用大黄、虎杖、白花蛇舌草、瓜蒌、叶下珠、败酱草、厚朴; 特异性抑制HBsAg的药物, 如虎杖、黄柏、大黄等。
• 临床上肝病患者食纳好者, 预后亦好，足以说明顾护脾胃在治肝病中的作用。