医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：34岁
- 职业：农民
- 就诊时间：2005年11月17日
- 主诉：反复胃脘痞闷17年
现病史
- 病程：17年前因患肾结石，服用含滑石粉的中药散剂后出现腹泻、胃脘痞闷，继而便难伴右下腹隐痛。
- 治疗经历：未坚持治疗，后上腹饱胀逐渐加重，大便稀而难解。自服牛黄解毒片后上腹胀稍觉轻松，但症状仍反复。
- 检查情况：10年前曾做胃镜检查，未见明显异常。
- 症状：胃脘痞闷，进食生冷后加重，偶有嗳气，无呕酸及胃中烧灼感，大便稀溏，或伴畏冷感，精神萎靡不振，面色少华。
- 舌脉：舌质黯，苔薄白腻，脉弦。
- 西医诊断：胃肠功能紊乱
- 中医诊断：胃痞
- 辨证：脾虚不运，气滞湿阻