蔡某黄疸医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：22岁
• 籍贯：湖南邵阳
• 就诊医院：湖南中医药大学第一附属医院肝病科
• 住院号：01398
• 初诊日期：1994年12月12日

初诊情况

1. 主诉

乏力纳差7天，身目尿黄5天。

2. 临床表现

• 身目黄
• 尿赤
• 恶心
• 厌油
• 纳差
• 口干欲饮
• 乏力
• 右胁疼痛
• 发热38℃
• 头痛

3. 体征

• 舌质红
• 苔黄腻
• 脉弦数

4. 实验室检查

• 肝功能：ALT 200U/L, TBIL 118.32μmol/L, DBIL 75.6μmol/L, A/G 41.2/25.5
• 抗HAV-IgM 阳性

5. 西医诊断

病毒性肝炎甲型急性（黄疸型）

6. 中医诊断

黄疸

7. 辨证

湿热内蕴证（湿热并重）

8. 治法

清热利湿退黄

9. 主方

甘露消毒丹加减

10. 处方

• 白蔻仁 6g
• 藿香叶 10g
• 绵茵陈 30g
• 滑石 15g
• 木通 10g
• 黄芩 10g
• 连翘 15g
• 白花蛇舌草 15g
• 虎杖 10g
• 板蓝根 15g
• 生薏苡仁 15g
• 茯苓 15g
• 生甘草 6g

11. 处理

因患者病情较重，不能进食，发热黄疸明显，同时给予10%葡萄糖注射液1000ml加维生素C 3g、ATP 40mg、肌苷100mg，静脉滴注。未使用激素、抗病毒等西药。

二诊情况

• 用药7天后，患者纳食好转，发热头痛、厌油恶心等症状消失，停止输液。
• 继续照前方再进7剂。

三诊情况

• 服药14天后，患者身目尿黄、右胁疼痛等症状显著减轻，余症状消失。
• 继续宗前方再进10剂。

四诊情况

• 服药24天后，患者黄疸消退，纳食精神均佳，无不适症状，二便为常。
• 化验肝功能：结果均正常。
• 住院28天，临床痊愈出院。

按语

甘露消毒丹出自《医效秘传》，异名普济解毒丹(《温热经纬》卷五)：此治湿温时疫之主方也。本病案辨证为湿热并重，方中蔻仁、藿香芳香化浊，宣开气机，使湿从上而解；绵茵陈、滑石、木通、薏苡仁、茯苓利湿退黄，使湿从下焦而除；黄芩、连翘、白花蛇舌草、虎杖、板蓝根等均为清热解毒祛邪之品；甘草调和诸药，增加解毒祛邪作用。诸药合用，共奏清热解毒、化浊利湿退黄之功效，针对病因病机施治，故获显效。