便秘（习惯性便秘）医案

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：45岁
• 初诊日期：1992年8月26日

主诉

大便秘结2月。

初诊

1. 症状

• 大便秘结，8~10日一行。
• 胃脘痞满，按之痛。
• 纳少，倦怠。
• 手指阵发性麻木。
• 头昏涨，转侧受限。
• 纳差，口渴不欲饮。

2. 体征

• 舌质红，舌苔黄腻。
• 舌系带粗大青暗。
• 脉弦滑。

3. 既往史

• 习惯性便秘、颈椎病病史。

4. 诊断

• 肠胃积热便秘（习惯性便秘）。

5. 治法

• 清利湿热，泻下通便。

6. 处方

• 法半夏10g
• 川黄连6g
• 瓜蒌仁12g
• 枳实8g
• 丹参15g
• 赤芍15g
• 茯苓10g
• 川朴8g
• 杏仁10g
• 橘皮、络各8g
• 4剂，水煎服，日1剂。

二诊

1. 症状

• 服药后，大便日一行。
• 胃脘见宽，食欲增加。
• 精神好转。
• 肢体麻木感减轻。
• 头昏依旧。

2. 体征

• 舌苔黄腻。
• 脉弦滑。

3. 治疗

• 大便已正常，继续服药6剂。

三诊

1. 症状

• 大便通畅，日一行。
• 胃脘痞满、手指发麻、头昏消失。
• 食欲可。

2. 体征

• 舌苔薄黄。
• 脉弦滑。

3. 治疗

• 效不更方，连续服药20剂后，症状完全消失。

随访

• 随访1年，患者便秘未见复发。

按语

• 病因分析：
  • 肠胃积热，导致腑气不通，浊气上泛，故头昏。
  • 气机阻滞，通达四肢不利，故肢体麻木。
  • 胃与大肠相表里，腑气不通，影响胃之功能，故见胃脘痞满，按之痛。
  • 素体阳盛，或过食肥甘厚味，饮酒过多，导致湿热蕴结，肠道不通，大便难以排出。
• 方药分析：
  • 小陷胸汤中瓜蒌仁清热散结，半夏燥湿化痰，黄连苦寒清热。
  • 加用枳实、厚朴行气破滞；丹参、赤芍活血；杏仁、橘皮络开肺理气。
  • 全方共奏清利湿热，泻下通便之功。
• 用药调整：
  • 若热重，痞满燥实坚者，合承气汤。
  • 承气汤泻下力强，不易多用，一般用之1~3日，大便通后即停。
  • 若热伤阴津，肠道干燥，加用火麻仁、柏子仁。