中医医案

患者信息

• 姓名：陈某
• 性别：男
• 年龄：4岁
• 初诊日期：2012年7月9日

主诉

发热3天伴咳嗽。

现病史

患儿3天前因起居不慎而受凉，出现鼻塞流涕，旋即头晕恶心，身热起伏，体温波动于37.5~38.3℃，家长自予感冒冲剂口服罔效。刻诊：身热恶寒，T38.3℃，头痛头晕，偶感恶心，咳嗽时作，有痰难咯，鼻塞流涕，咽痛而干，多梦易醒，胃纳尚可，大便偏干。

望闻切诊

• 神志：清楚
• 精神：稍软
• 咽部：红肿
• 心音：有力
• 两肺：清
• 腹部：软略胀
• 舌象：质红，苔厚腻
• 脉象：滑数

辅助检查

• 血常规：WBC 8.2×10°/L, N 52.8%, L 23.1%, M 9%, Hb 120 g/L, PLT 290×109/L, CRP

按语

（此处可添加医生的按语或总结，若原文无按语则不列出）