刘某女医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：49岁
- 初诊日期：2005年6月3日
- 主诉：右胁下疼痛，目黄3个月，加重10天。
现病史
患者于3个月前无明显诱因出现右胁下疼痛，巩膜轻度黄染，伴胃脘疼痛，食欲不振，无明显恶心、呕吐，大便正常，小便黄。于10天前上症再次发作，经当地门诊治疗无效，遂来就诊。
刻下证
- 症状：右胁下疼痛，胃痛，不思饮食，小便黄，大便软，日2次，眠可。
- 舌象：舌质暗，苔薄黄。
- 脉象：脉细。
- 体征：面色萎黄，目珠黄染，神疲肢倦。
既往史
- 10年前：曾患“肝炎”。
- 3年前：因胆结石行胆囊摘除术。
辅助检查
- 肝功能：总胆红素84.9u/l, 间接胆红素75.09u/l, 直接胆红素9.8u/l。
- B超：脾大，胆囊缺如。
中医诊断
- 胁痛（肝郁脾虚）。
- 黄疸（湿热内蕴）。
西医诊断
- 胆囊摘除术后。
- 脾肿大。
辨证分析
患者10年前曾患肝炎，是以肝气受损，失于疏泄，乘脾犯胃，脾失运化，出现纳呆，胃痛。肝失疏泄，肝胆互为表里，致胆汁不循常道而外溢，出现黄疸。