中医医案整理

基本信息

• 患者姓名：王某
• 性别：女
• 年龄：4.5岁
• 初诊日期：1976年12月5日

主诉

以“食少、腹痛、乏力10余天，加重3天”为主诉就诊。

病史

• 父母情况：双盲
• 既往病史：无明显诱因出现食少、腹痛、乏力，未引起重视

临床表现

• 小便：色黄
• 腹痛：两胁均痛，痛性难辨
• 其他症状：恶心厌油，腹痛乏力，急躁易怒
• 舌象：舌澹黯，有瘀点，舌苔黄白面大较薄
• 脉象：脉弦有力
• 腹部检查：腹软，肝上界于第六胁间，剑突下肝大34cm,锁中肋下肝大23cm,质中等以上硬度，压痛、叩击痛明显
• 肝功能检查：脑磷脂(++)、麝香草酚浊度13u,硫酸锌絮状(+)，谷丙转氨酶678u
• 超声波检查：密集微波型，肝上界于第6胁间，肝最大厚度7cm,锁中肋下肝大2cm,剑突下肝大3cm,脾最大厚度2.5cm

诊断

• 中医诊断：
  • ①肝郁（气滞血瘀型）
  • ②积聚
• 西医诊断：急性活动性肝炎，早期肝硬化

治疗方案