医案整理

基本信息

• 患者姓名：迟某
• 性别：男
• 年龄：39岁
• 初诊日期：2003年3月12日

主诉与病史

• 主诉：情绪低落、失眠1个月。
• 病史：患者1个月前因思虑过度出现情绪低落，闷闷不乐，悲观失望，对周围事物不感兴趣，不愿与人交往，不能正常工作，失眠，纳差，便秘。

体征与检查

• 查体：无明显异常。
• 辅助检查：ZUNG 抑郁量表评分：56分。

诊断

• 中医诊断：郁证
  • 证型：肝郁脾虚
• 西医诊断：抑郁症

治疗方案