医案整理
患者信息
- 姓名：卜某
- 性别：男
- 年龄：45岁
- 入院日期：1981年7月14日
主诉
失眠月余，后出现头晕、心悸、心烦易怒，整日闭门不出，不吃饭，经常啼哭。总说自己活着没意思，太无能。
既往治疗
- 西医治疗：阿米替林25毫克，日2次，治疗2周后，患者站立不稳，走路须扶墙而行，转中医治疗。
体格检查
- 体检：无异常
- 精神检查：意识清楚，合作，表情忧愁，常低头不语，问答时叹气说自己活在世上没用
辅助检查
- 舌象：舌质澹红，苔白腻
- 脉象：脉弦
- 症状：痰多不易咯出，无力
诊断
- 证型：肝郁气滞，湿阻脾土