中医医案整理
案例基本信息
- 患者姓名：刘某
- 性别：女
- 年龄：24岁
- 病历号：T11688
- 医案编号：1024Q0063
- 初诊日期：2010年2月23日
主诉
心境低落3年。
现病史
- 发病时间：2007年2月
- 主要症状：心烦、失眠、急躁、委屈不愿意交往
- 西医诊断：抑郁症
- 治疗情况：曾服用利培酮、德巴金、奥氮平等药物，症状改善不明显
体征
- 舌象：舌质红、苔薄黄
- 脉象：脉沉细
- 其他症状：心烦、急躁、失眠、委屈、不愿与人交往、心境低落、兴趣减少、懒散、多疑敏感、口干、纳少、大便干
中医诊断
- 中医诊断：郁证
- 证型：心阴不足、肝郁气滞
- 西医诊断：抑郁状态