医案整理
患者信息
- 姓名：杨某
- 性别：女
- 年龄：78岁
- 职业：退休
- 初诊日期：2013年4月23日
主诉
恶寒发热，头身疼痛5天。
病史
- 发病时间：5天前午睡时受凉
- 主要症状：恶寒、发热（体温38.2℃），头昏、头痛
- 就诊医院：贵阳市南明区医院
- 治疗情况：静脉点滴头孢噻肟钠及炎琥宁，治疗5天症状无缓解
- 就诊医院：贵阳中医学院第一附属医院
刻诊
- 症状：恶寒发热，周身烦痛，头痛目胀，不思饮食，胃脘胀闷，恶心欲吐，口干苦，无咽痛，无咳嗽、咳痰
- 舌象：舌澹，紫气隐隐，苔白，微腻
- 脉象：脉细弦
- 血压：145/90mmHg
- 中医诊断：发热（外感风热）
- 西医诊断：上呼吸道感染
辨证论治
- 辨证：外中风寒，邪渐入里居于少阳半表半里之间，乃太阳、少阳两阳合病