王某医案

基本信息

• 患者姓名：王某
• 性别：男
• 年龄：50岁
• 初诊日期：1991年2月20日

病史

患者10年前突感两足第一跖趾关节疼痛，局部红肿发热，压痛明显，活动时疼痛加重，常于半夜或清晨时疼醒。初起时，自己按关节炎治疗，局部敷伤湿止痛膏等，半月后疼痛缓解，未再处理。半年后又再度发作，症状如初。由于疼痛剧烈，活动受限，遂到医院检查，诊断为痛风。当时予以消炎止痛等治疗，效果不佳，又服用秋水仙碱，虽然一时痛止，但因头晕恶心等副作用较大，未能坚持治疗。近日症状日渐加重，故来于氏处诊治。

初诊

1. 刻诊

• 症状：脚痛，尤以两脚第一跖趾处为甚，同时局部红肿发热，余无他症。
• 体征：体型较胖。
• 舌象：舌红苔白。
• 脉象：脉象沉弦。

2. 诊断

证属湿热凝聚，血气不清，痰浊凝结，化热阻络。

3. 治法

治拟利湿泄浊、清热解毒、消肿散结、通络止痛之法。

4. 处方

• 药物：土茯苓60g, 云苓20g, 猪苓15g, 泽泻20g, 茵陈蒿20g, 防己15g, 黄芪30g, 甘草10g, 川萆薢30g, 滑石16g, 白茅根30g, 牛膝15g, 元胡12g, 芍药30g。
• 煎服方法：水煎，二次分服。

二诊

1. 服药情况

服上药5剂，局部红肿疼痛缓解，自觉小腿发酸，足踝酸痛。

2. 调整治疗方案

• 原方去茵陈，加木瓜15g, 威灵仙15g, 继续治疗。

三诊

1. 服药情况

服上药后，局部疼痛基本消失，近日稍觉食纳欠佳，胃脘胀痛，大便微溏。

2. 调整治疗方案

• 土茯苓减至30g，加薏苡仁20g, 陈皮10g, 再服5剂。

随访

一年后随访，自服上药后，疼痛消失，未再复发。

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按语：本案患者因湿热凝聚，血气不清，痰浊凝结，化热阻络，导致脚痛。治疗上采用茵陈五苓散加减，以利湿泄浊、清热解毒、消肿散结、通络止痛。随访结果显示，患者症状明显改善，未再复发。