张某医案

基本信息

  • 性别:女
  • 年龄:23岁
  • 入院日期:1990年6月22日

主诉

患者4个月前因发热、咽痛、关节疼痛,在我院门诊以“扁桃体炎”、“风湿性关节炎”收入院治疗,好转出院,继服西药治疗。一个月前因发热、咳嗽、心慌,分别在地、县医院按“肺炎”、“心肌炎”住院治疗,症状虽好转,但体质日益虚弱,遂又来我院。

入院时症见

  • 持续低热
  • 形体消瘦
  • 头晕目眩
  • 心悸气短
  • 自汗盗汗
  • 少寐多梦
  • 咽干舌燥
  • 面色潮红
  • 头部皮疹,粒小色黯
  • 舌红少苔
  • 脉细数

辅助检查

  • 体温:38.3℃
  • 脉搏:110次/分
  • 呼吸:22次/分
  • 血压:13/9千帕
  • 血色素:75克/升
  • 白细胞:4.7×10°/升
  • 血小板:67×10°/升
  • 血沉:110毫米/小时
  • 抗“O”:800单位
  • 狼疮细胞:阳性
  • 尿蛋白:(+++)
  • 镜检透明、颗粒管型:(++)
  • 心电图:窦性心动过速,并心律不齐

西医诊断

  • 系统性红斑狼疮

辨证

阴虚内热,气随津伤,心神失养

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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