医案整理

基本信息

• 患者姓名：张××
• 性别：男
• 年龄：58岁
• 职业：农民
• 主诉：心悸，气喘，全身水肿七天

临床表现

• 心率：120次/分
• 肝：肋下3cm
• 血压：160/120毫米汞柱
• 心电图：
  • 1. 窦性心动过速
  • 2. 心电图不正常：
    • ① 左心室肥厚并劳损
    • ② 高侧壁心肌呈缺血型改变
• 病史：高心病一年余
• 症状：七天前，劳累后出现心悸、胸胁胀痛，喘息，咳嗽痰中带血，全身水肿，不能平卧，动则喘息更甚

体征

• 舌象：质暗红，苔白腻
• 脉象：雀啄脉

诊断

• 中医诊断：肝脾失调，瘀阻水停
• 西医诊断：窦性心动过速、心肌缺血

治疗方案