医案整理

基本信息

  • 患者姓名:李×
  • 性别:男
  • 年龄:48岁
  • 职业:干部

主诉

患者心痛病已1年许,因经常骑自行车上班,每遇上坡时疼痛发作,下车休息每能自行缓解。因此近1年来不能骑车。

现病史

  • 伴随症状:呼吸喘满,动则喘甚,口唇紫暗,汗出,腰痛,腰膝痠软,畏寒肢冷,小便频数而青长,尿后遗沥不尽。
  • 体征:面色光白,精神不振,血压138/90毫米汞柱。心脏听诊节律整齐,二尖瓣区有Ⅱ级收缩期杂音。肺(一)。肝脾未触及。心电图提示心肌供血不足。
  • 舌象:舌质澹紫,苔薄白。
  • 脉象:脉沉细而涩。

诊断

  • 中医诊断:胸痹,气虚血瘀兼肾虚(冠心病心绞痛发作)
  • 西医诊断:冠心病心绞痛

治疗方案

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