李某医案

基本信息

• 患者姓名：李某
• 性别：男
• 年龄：13岁
• 职业：学生
• 住址：工人新村宿舍
• 初诊日期：1979年11月4日

主诉

心慌、胸闷、短气，伴有发烧、关节痛20多天。经某医院诊断为风湿性心肌炎。

体征

• 体温：37.5℃
• 心率：120次/分
• 血沉：37mm/h
• 白细胞：11.0×10⁹/L
• 中性粒细胞：0.78
• 第一心音：低钝

主症

• 心悸不安
• 胸闷短气
• 乏力盗汗
• 两肘关节疼，不红肿
• 舌象：红
• 苔象：薄白而干
• 脉象：细数、较有力

诊断

阴虚火旺型心悸（风湿性心肌炎）

治疗方案