中医医案整理
患者信息
- 姓名：刘某
- 性别：男
- 年龄：41岁
- 就诊时间：1981年10月
主诉
腹痛便稀，恶寒，恶心，连泻3次，肛门有下坠感。
病情发展
- 初次就诊：患者自服土霉素后，傍晚体温38.5℃，腹疼较剧，恶寒轻，身热头痛，身疲，一夜大便十余次。便前腹剧痛，便后稍减，便下赤白脓冻，后重明显，时有恶心，不思饮食，头部微汗，脉象浮滑数大，舌苔黄厚腻，体温39.2℃，腹痛不喜按。
- 二诊：体温37.4℃，已不恶寒，腹痛轻，大便日行2~3次，微有下坠，便少，便下有少量黏液，微赤有沫。已不恶心，稍进饮食，腹微胀，身疲腿软，脉象滑略数，舌苔薄黄稍减。
辨证
- 初次诊断：湿热内蕴，结于胃肠，发为痢疾。
- 治疗原则：清热利湿，参以清疏。
初次处方
- 药物：
- 葛根 15g
- 黄芩 12g
- 尾连 10g
- 白头翁 16g
- 秦皮 10g
- 熟军 6g
- 栀子 9g
- 竹茹 9g
- 白芍 15g
- 甘草 6g
- 煎服方法：2剂，作一日服。
二诊处方
- 药物：
- 葛根 12g
- 黄芩 9g
- 白头翁 15g
- 尾连 9g
- 木香 3g
- 神曲 10g
- 荷叶 10g
- 白芍 15g
- 甘草 6g
- 煎服方法：2剂