肖某医案

基本信息

  • 患者姓名:肖某
  • 性别:男
  • 年龄:56岁
  • 籍贯:湖南永州
  • 就诊医院:湖南中医药大学第一附属医院肝病科
  • 住院号:192300
  • 初诊日期:2007年4月27日

病史

患者因乏力、腹胀、双下肢浮肿、尿黄量少反复发作1年入院。2006年5月劳累后出现周身乏力、腹部胀满不适,双下肢浮肿,小便色黄量少,因外出打工经济困难未予就诊。2个月后因上症加重于山西医科大学附属第一医院治疗,诊断为“乙型肝炎肝硬化”。2006年7月31日入住我科,治以护肝、支持、利尿等,经治腹水消退,肝功能好转出院。出院后定期在我院肝病门诊服中药汤剂及中成药治疗,乏力、腹胀、双下肢浮肿、尿黄诸症仍反复出现。三四个月前皮肤巩膜发黄,面色黧黑,因经济困难一直未住院治疗。今日门诊复诊收住院。

症状

  • 乏力倦怠
  • 纳少
  • 食后腹胀
  • 面色黧黑晦暗
  • 巩膜黄染
  • 双下肢浮肿
  • 尿黄而少
  • 大便时稀

体征

  • 慢性肝病面容
  • 形体消瘦
  • 全身淋巴结无肿大
  • 皮肤巩膜中度黄染
  • 肝掌(+)
  • 颈前可见蜘蛛痣
  • 心肺(一)
  • 腹膨隆
  • 脐周及上腹部压痛(+)
  • 反跳痛可疑
  • 腹壁静脉显露
  • 腹水征(+)
  • 肝上界位于右锁骨中线第6肋间
  • 肋下未扪及
  • 脾未扪及
  • 双下肢中度凹陷性水肿
  • NS(一)
  • 舌质澹红,偏黯
  • 苔薄白
  • 边有齿痕
  • 脉弦细

辅助检查

  • 腹部B超:肝硬化,脾大,腹水,门脉高压,胆囊继发性改变
  • 肝功能:TBIL 94μmol/L, ALT 63U/L, AST 113U/L

西医诊断

  • 肝炎后肝硬化(失代偿期)

中医诊断

  • 鼓胀

辨证

  • 脾虚湿蕴
  • 肝脉瘀阻

治疗方案

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