肖某医案
基本信息
- 患者姓名:肖某
- 性别:男
- 年龄:56岁
- 籍贯:湖南永州
- 就诊医院:湖南中医药大学第一附属医院肝病科
- 住院号:192300
- 初诊日期:2007年4月27日
病史
患者因乏力、腹胀、双下肢浮肿、尿黄量少反复发作1年入院。2006年5月劳累后出现周身乏力、腹部胀满不适,双下肢浮肿,小便色黄量少,因外出打工经济困难未予就诊。2个月后因上症加重于山西医科大学附属第一医院治疗,诊断为“乙型肝炎肝硬化”。2006年7月31日入住我科,治以护肝、支持、利尿等,经治腹水消退,肝功能好转出院。出院后定期在我院肝病门诊服中药汤剂及中成药治疗,乏力、腹胀、双下肢浮肿、尿黄诸症仍反复出现。三四个月前皮肤巩膜发黄,面色黧黑,因经济困难一直未住院治疗。今日门诊复诊收住院。
症状
- 乏力倦怠
- 纳少
- 食后腹胀
- 面色黧黑晦暗
- 巩膜黄染
- 双下肢浮肿
- 尿黄而少
- 大便时稀
体征
- 慢性肝病面容
- 形体消瘦
- 全身淋巴结无肿大
- 皮肤巩膜中度黄染
- 肝掌(+)
- 颈前可见蜘蛛痣
- 心肺(一)
- 腹膨隆
- 脐周及上腹部压痛(+)
- 反跳痛可疑
- 腹壁静脉显露
- 腹水征(+)
- 肝上界位于右锁骨中线第6肋间
- 肋下未扪及
- 脾未扪及
- 双下肢中度凹陷性水肿
- NS(一)
- 舌质澹红,偏黯
- 苔薄白
- 边有齿痕
- 脉弦细
辅助检查
- 腹部B超:肝硬化,脾大,腹水,门脉高压,胆囊继发性改变
- 肝功能:TBIL 94μmol/L, ALT 63U/L, AST 113U/L
西医诊断
- 肝炎后肝硬化(失代偿期)
中医诊断
- 鼓胀
辨证
- 脾虚湿蕴
- 肝脉瘀阻