中医医案整理

患者信息

• 姓名：某
• 性别：男
• 年龄：80岁
• 就诊时间：2021年9月11日
• 主诉：骨折术后12天，呼吸困难、乏力、纳差3天

病历摘要

• 手术史：12天前（8月30日），因左髋关节骨折在中日友好医院行全髋关节置换术。
• 术后情况：术后3天出现发热，伴咳嗽、咳痰，体温最高38.0℃，予以头孢西丁抗感染，体温及感染指标好转出院。
• 术后症状：出院返家途中觉呼吸困难、乏力，返家后症状无改善，卧床，间断吸氧，间断咳少量黄痰。
• 否认症状：否认发热、畏寒、寒战、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等不适。
• 就诊情况：9月10日就诊于某三甲医院。
• 查体：
  • HR：113次/分
  • SpO2：84%
  • BP：80/40mmHg
  • R：34次/分
• 辅助检查：
  • 心电图：提示心动过速
  • 血气分析（FiO2 0.33）：
    • pH：7.414
    • PaCO2：33.4mmHg
    • PaO2：100.6mmHg
    • Lac：8.33mmol/L
  • 血常规：
    • WBC：16.53×10°/L
    • N：92.9%
    • Hgb：115g/L
    • PLT：125×10°/L
  • cTnT：0.117ng/mL

按语

• 总结：患者术后出现呼吸困难、乏力等症状，结合血气分析和心电图结果，提示可能存在心肺功能不全，需进一步明确诊断并调整治疗方案。
• 备注：患者年龄较大，术后恢复期较长，需密切监测生命体征，注意预防并发症。