医案整理
基本信息
- 患者姓名:孟某
- 性别:男
- 年龄:57岁
- 初诊日期:1990年1月8日
主诉与现病史
- 主诉:阵发性胸闷隐痛,心慌10余年,咳喘浮肿半个月。
- 现病史:患者于1979年12月5日首次出现心慌、胸痛、胸闷气短,经某医院诊断为心肌梗死,服用复方丹参片、冠心苏和香丸、消心痛及输液治疗好转。本次因劳累、受寒诱发病情加剧,于1990年1月8日来医院就诊。
刻下症
- 症状:咳喘气急,痰涎壅盛,心慌烦躁,心前区隐痛,浮肿肢冷,面色晦暗,神倦怠,体偏胖,声音低微。
- 检查:
- 体温:36.8℃
- 脉搏:101次/min
- 血压:130/80mmHg
- 呼吸:24次/min, 呼吸音粗,双肺底可闻及湿性啰音
- 心率:101次/min, 律齐,心界向左扩大,心尖可闻及SMⅢ级
- 心电图:陈旧性下壁心肌梗死
中医诊断与证型
- 中医诊断:胸痹心水
- 证型:气虚血瘀,痰饮凌心型