医案整理
基本信息
- 患者姓名：孟某
- 性别：男
- 年龄：57岁
- 初诊日期：1990年1月8日
主诉与现病史
- 主诉：阵发性胸闷隐痛，心慌10余年，咳喘浮肿半个月。
- 现病史：患者于1979年12月5日首次出现心慌、胸痛、胸闷气短，经某医院诊断为心肌梗死，服用复方丹参片、冠心苏和香丸、消心痛及输液治疗好转。本次因劳累、受寒诱发病情加剧，于1990年1月8日来医院就诊。
刻下症
- 症状：咳喘气急，痰涎壅盛，心慌烦躁，心前区隐痛，浮肿肢冷，面色晦暗，神倦怠，体偏胖，声音低微。
- 检查：
- 体温：36.8℃
- 脉搏：101次/min
- 血压：130/80mmHg
- 呼吸：24次/min, 呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音
- 心率：101次/min, 律齐，心界向左扩大，心尖可闻及SMⅢ级
- 心电图：陈旧性下壁心肌梗死
中医诊断与证型
- 中医诊断：胸痹心水
- 证型：气虚血瘀，痰饮凌心型