医案整理

基本信息

  • 患者姓名:孟某
  • 性别:男
  • 年龄:57岁
  • 初诊日期:1990年1月8日

主诉与现病史

  • 主诉:阵发性胸闷隐痛,心慌10余年,咳喘浮肿半个月。
  • 现病史:患者于1979年12月5日首次出现心慌、胸痛、胸闷气短,经某医院诊断为心肌梗死,服用复方丹参片、冠心苏和香丸、消心痛及输液治疗好转。本次因劳累、受寒诱发病情加剧,于1990年1月8日来医院就诊。

刻下症

  • 症状:咳喘气急,痰涎壅盛,心慌烦躁,心前区隐痛,浮肿肢冷,面色晦暗,神倦怠,体偏胖,声音低微。
  • 检查
    • 体温:36.8℃
    • 脉搏:101次/min
    • 血压:130/80mmHg
    • 呼吸:24次/min, 呼吸音粗,双肺底可闻及湿性啰音
    • 心率:101次/min, 律齐,心界向左扩大,心尖可闻及SMⅢ级
    • 心电图:陈旧性下壁心肌梗死

中医诊断与证型

  • 中医诊断:胸痹心水
  • 证型:气虚血瘀,痰饮凌心型

治疗方案

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