医案整理

基本信息

• 患者姓名：熊某
• 性别：男
• 年龄：37岁
• 住院号：108706
• 入院日期：1982年12月6日

主诉及病史

• 主诉：患者于12月4日夜晚自觉上腹烧灼感，口渴多饮，至12月5日早晨5时左右突然呕吐，呕吐物为咖啡样液体，约300ml；8时左右解黑便一次；吃早餐后，先呕吐一次食物，10时左右又呕吐咖啡色液体约400ml；自觉头目晕眩，精神不支，畏寒战栗，大便溏黑，而来我院急诊。
• 既往史：无特殊记载

体征及检查

• 门诊检查：
  • 潜血(++)
  • 红血胞3.55×10^2/L
  • 血红蛋白67g/L
  • 白细胞7.8×10^9/L
  • 血压120/70mmHg
• 初步诊断：上消化道出血、失血性贫血

入院后治疗

• 入院后症状：大便溏黑，神倦乏力，小便黄，面色略黄滞，舌质澹红，苔薄黄，脉虚数。
• 治疗措施：
  • 第一天：给予生大黄粉3g,3次/日，服药后至第二天大便转黄色，略感下腹胀痛，余无特殊不适。
  • 第三天：复查大便潜血已转阴性，血止后用归脾汤加减调理一周临床治愈出院。

辅助检查

• 胃镜检查：诊断为幽门前溃疡，表浅性胃炎（胃窦为主）。

按语

• 总结：患者因上腹烧灼感、呕吐咖啡样液体及黑便等症状入院，经治疗后症状缓解，胃镜检查确诊为幽门前溃疡及表浅性胃炎。