医案整理

基本信息

• 患者：男，5岁
• 主诉：发热5天
• 就诊时间：未提供
• 既往史：近2年来经常感冒发烧，每月即感冒1～2次，每次均以扁桃体发炎起病

现病史

• 发病时间：1天前
• 主要症状：发热，体温39.4℃，纳差，大便干
• 伴随症状：无咳嗽、鼻塞、流涕等

体征

• 查体：营养良好，面颊潮红，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，舌质红，舌苔黄厚腻，腹部胀满

诊断

• 西医诊断：急性扁桃体炎
• 中医诊断：证属风热蕴喉，兼食积内热

治疗方案