便秘医案

患者信息

• 姓名：赵某
• 性别：男
• 年龄：70岁
• 初诊日期：2020年5月8日

现病史

患者主诉反复腹痛、腹胀5月余，再发4天。现病史：缘于5个月余前无明显诱因出现全腹剧烈疼痛，呈持续性绞痛，就诊于福州某三甲医院，予灌肠排出大量粪便后腹痛缓解。3个月前再发腹痛，性质同前，伴剧烈呕吐，再次就诊该医院，行全服CT检查提示升小肠梗阻可能性大，予胃肠减压、禁食、灌肠、减少消化液分泌等处理，上述症状改善不明显。2020年2月5日于该院行剖腹探查术，术中见小肠段3处肠扭转，予复位后上述症状缓解（具体不详）。后因纳差明显，稍微进食即出现腹胀不适，腹部时可见肠形，多次就诊脾胃病科门诊口服中药及间断口服莫沙必利，上述症状仍反复。4天前少量进食线面后再发腹胀，全腹闷痛，次日再次出现全腹剧痛，就诊该医院，复查全腹CT提示盆腔小肠肠管扩张，考虑低位不完全性小肠梗阻，予灌肠、抗感染、抑制消化液分泌等处理，排出大量粪便后腹痛缓解，但少量进食后仍有腹胀不适。遂转诊我院。

既往史

• 胆汁瘀积性肝硬化25年
• 因食管、胃底静脉曲张破裂出血行全胃、脾切除术、食管静脉套扎术等10余年
• 肝移植术10年
• 右肺早期腺癌切除术10余年

体检

• 体温：36.7℃
• 心率：82次/分
• 呼吸：20次/分
• 血压：87/54mmHg
• 舌质绛红，苔少，脉细
• 形体消瘦，舟状腹，可见肠型，肠鸣音减弱，2次/分
• 下肢无浮肿

辅助检查

• 全腹CT平扫(2020年5月，外院)：①原肝移植、胃及脾切除术后；现肝呈移植术后改变，胃、脾及胆囊呈术后缺如，腹盆腔少量积液；腹盆腔小肠肠管扩张，考虑低微不完全性肠梗阻；②左肾囊肿；③所见双侧胸腔积液，较前2019年12月31日CT片略减少
• 血常规(2020年5月9日)：RBC 4.15×102/L, Hb123g/L, Hct 39.7%，CRP 13.64mg/L
• 生化全套：TP 62.3g/L, ALB 32.7g/L, A/G1.1, ALT6U/L, GLU3.61mmol/L
• 甲状腺功能检查：游离T32.43pmol/L
• 肿瘤标志物正常
• 凝血：D-D/1 3.72mg/L

西医诊断

• 肠梗阻
• 肝移植术后
• 胃全切术后
• 脾切除术后
• 食管静脉曲张套扎术后
• 肺癌切除术后
• 营养不良

患者症状

• 稍微进食后即感腹胀
• 反酸
• 间断恶心、呕吐，呕吐物为清水痰涎
• 稍疲乏
• 大便未行
• 小便尚调

中医诊断

• 便秘（阴阳两虚、气滞血瘀）

治疗方案